Pour me permettre d’analyser au mieux votre situation, merci de bien vouloir remplir le formulaire ci-dessous.

Utilisez la touche TAB pour passez à la question suivante. Si vous appuyez sur la touche Enter avant la fin du formulaire, il sera envoyé.

Formulaire Nutrition Avril 2020
JJ/MM/AA
en cm, ex: 178
ces cinq dernières années
ces cinq dernières années
ces cinq dernières années
COMPOSITION DES REPAS
Merci d'indiquer ci-dessous vos habitudes alimentaires principales
PETIT DEJEUNER - MATIN
détaillez la composition de votre repas (boissons -nourriture )- indiquez les quantités
DEJEUNER - MIDI
détaillez la composition de votre repas (boissons -nourriture )- indiquez les quantités
DINER - SOIR
détaillez la composition de votre repas (boissons -nourriture )- indiquez les quantités
Vous arrive t-il de sauter des repas? si oui, lequel?
ALIMENTS PRINCIPAUX OU RECURRENTS
BOISSONS
POUR MIEUX VOUS CONNAITRE
boissons, yaourt, charcuterie, biscuits, desserts, ...
Pour vous, manger est
(précisiez la fréquence et la durée)
Problèmes de santé antérieurs et actuels (diabète, cholestérol)